メールフォーム

ご注意事項

必要事項をご記入の上、送信ください。
折り返し、係りの者よりメール、またはお電話にてご連絡させていただきます。
※このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。

ご予約・お問い合わせの前に、下記の個人情報のお取扱いに関する事項および当サイトのプライバシーポリシーをご一読いただきますようお願い致します。
ご送信をいただいた時点で、当サイトのプライバシーポリシーに同意されたものとみなされます。

事業者の名称
社会医療法人神鋼記念会 新神戸ドック健診クリニック

個人情報保護管理者
社会医療法人神鋼記念会 新神戸ドック健診クリニック 個人情報保護管理者

個人情報の利用目的
お預かりした個人情報は、ご予約やお問い合わせに関する対応のために使用致します。
・受診の際に必要となる書類(検査キット)の事前送付
・受診当日に利用する検査カード(外来はカルテ含)および検査結果の送付
・クリニック内でのお客様のお呼び出し
・顧客情報管理(過去受診歴や住所変更等)
・次回受診に関するご案内や広報誌等の発送

お預かりする個人情報の項目
ご予約・お問い合わせフォーム上では、以下の項目をご入力いただきます。
お名前・ご住所・お電話番号・メールアドレス・お問い合わせ内容

本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得
本フォームでは、セッション管理のためCookieを使用しています。

個人情報の第三者提供について
以下の場合および法令に基づく対応を除き、今回ご入力いただく個人情報は第三者に提供しません。
・委託を受けて健康診断等を行った場合における事業者等への結果の報告
・外部の事業者に検査業務の一部を委託する場合
・薬局、病院をはじめとする医療機関等との連携を行う場合
・審査支払機関や保険者への書類提出、および質問への対応

個人情報の委託について
個人情報の取り扱いを外部に委託する場合は、当クリニックが規定する個人情報管理基準を満たす企業を選定して委託を行い、適切な取り扱いが行われるよう監督します。

取得した個人情報の開示等および問合せ窓口
本人からの求めにより、当クリニックが本件により取得した個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去(「開示等」といいます。)に応じます。
窓口などの詳細は当サイトのプライバシーポリシーをご覧ください。

番地・マンション名・お部屋番号などをご記入ください。

日中ご連絡の取れる電話番号をご入力ください。